《重庆市医疗保障基金监督管理办法》政策解读

来源:重庆市医保局 发布时间:2021-08-27 17:31 浏览:92次

202174日,市政府公布了《重庆市医疗保障基金监督管理办法》(重庆市人民政府令第345号,以下简称345号令),并将于2021121日起实施。为便于社会公众广泛知晓内容,正确理解执行,市医疗保障局对主要内容作出如下解读:

一、立法背景

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,是医疗保障制度的物质基础。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。习近平总书记多次作出重要指示批示,强调勿使医保基金成为新的“唐僧肉”任由骗取,要加强监管。李克强总理强调,要拿出有效的监管措施,王沪宁、韩正、孙春兰等中央领导同志都多次提出了工作要求。《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出,制定完善医保基金监管相关法律法规,规范监管权限、程序、处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求,强化医保基金监管法治及规范保障,制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。市委、市政府高度重视医保基金管理工作。陈敏尔书记要求,要认真落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的决策部署。唐良智市长强调,要增强医保基金的可持续性,多渠道筹集资金,加强基金管理,提高基金保值增值能力,确保当期可承受、长远可持续。为认真贯彻习近平总书记重要指示精神,进一步加强我市医疗保障基金监督管理工作,全面有效施行上位法,积极贯彻落实党中央、国务院的决策部署,经市委同意,市政府将制定《重庆市医疗保障基金监督管理办法》纳入2021年立法工作计划。

按照立法工作计划,市医疗保障局按照《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》对医保基金监管工作的总体要求,以《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规为上位依据,完成了345号令的起草工作。市司法局按照立法程序和审查规范,会同市医保局广泛征求区县(自治县)政府、市级部门、定点医药机构、医药企业、用人单位、参保群众、基层立法联系点、立法评审专家等各方意见,深入开展调研,充分进行论证,专题研究重点疑难问题,最终形成345号令草案文本。

二、《办法》的主要内容

345号令共分为总则、参保管理、基金使用、监督管理、法律责任、附则6章共40条,主要内容如下:

(一)明确适用范围。结合我市实际,将全市范围内不同类型的医疗保障基金,以不同方式纳入适用范围:一是明确我市行政区域内基本医疗保险(含生育保险)的参保以及基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金的使用、监督管理适用本办法。二是明确长期护理保险基金和异地就医、购药涉及医疗保障基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、工伤保险基金的医疗费用的监督管理参照执行。三是明确居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行,医保行政部门加强监管。

(二)构建监管体制。一是强调了市、区县政府的领导职责,要建立健全医疗保障基金监督管理机制和基金监督管理执法体制,加强医疗保障基金监督管理能力建设,为医疗保障基金监督管理工作提供保障。二是健全部门联动工作机制。明确了医疗保障行政部门作为医保基金监督管理主管部门,负责我市医保基金的监督管理。强调了发展改革、公安、民政、财政、人力资源社会保障等其他部门在各自职责范围内做好医保基金监管工作。三是明确了医疗保障经办服务的要求,建立市、区县(自治县)、乡(镇)、村(社区)四级医保经办服务体系,按照国家要求为全市参保人、参保单位提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。四是规范市、区县医疗保障部门医保基金行政处罚案件的层级管辖和地域管辖。

(三)强化源头管理。一是细化在参保环节医保行政部门、医保经办机构和税务部门的职责,将严控重复参保、杜绝虚假参保,提高参保质量上升为立法制度。二是明确医疗救助对象参保个人缴费部分给予补贴,推动医疗救助对象全面参保。三是强调针对大中专学生、新生儿、退役军人等重点人群参保缴费的服务供给,明确了相关部门在参保环节的配合职责,为我市实现医疗保障覆盖全民提供了制度支持。

(四)规范基金使用。一是规范了医疗保障定点服务协议的签订主体、内容和程序,通过对协议内容补充作出规定,以要求区县部门对补充协议文本进行备案的方式,确保我市范围医疗保障经办机构、定点医药机构在医疗保障基金使用过程中权责一致。二是明确了医保经办机构、定点医药机构和参保人在医保基金使用中的义务,从加强内控、配备管理人员、实名就医、身份核验、财务管理、信息传输、信息公示、接受监督检查等方面作出了具体的制度安排。三是将药品、医用耗材的集中带量采购对医疗机构履行合同、推动医保基金与医药企业直接结算上升为立法制度,同时授权市医疗保障行政部门制定药品、医用耗材集中带量采购的监督管理办法,为进一步规范集采工作提供了法规支撑。四是规范定点医药机构使用医保基金开展互联网医疗服务的公示义务和结算方式。

(五)创新监管方式。一是明确了保障基本、科学合理、激励约束为原则的定点医药机构医保基金预算分配原则,并规定预算分配情况向社会公示、定点医药机构的违法违规情况作为预算金额的重要依据,从医保基金使用的源头进行了监管制度创新,确保预算分配有据可依、公开透明。二是强调了对基金的全过程智能监控和运行分析,为我市医疗保障信息化系统建设、对定点医药机构使用医保基金进行全流程监测提供了依据。三是对部门间信息共享加强基金监管提出了要求,以列举的形式将医保基金管理所需的共享信息进行明确。四是细化了信息披露和信用评价,为将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统,依法实施守信激励和失信惩戒提供了制度保障。五是明晰了行政执法和协议管理监管的边界及要求。

三、相关政策的查阅途径

社会公众可以通过重庆市政府公众信息网和重庆市医疗保障局网站查询。